Modelo de prontuário psicológico

O que preencher em cada parte

Identificação

Nome completo e/ou nome social. O Manual recomenda incluir data de nascimento e um documento (RG ou CPF). Em atendimento de criança ou adolescente, acrescente os responsáveis.

Avaliação da demanda e objetivos

Por que a pessoa buscou o serviço, qual assistência será prestada e o que se pretende alcançar. Cabem aqui dias, frequência, duração e formato. Registre uma vez e atualize quando algo mudar.

Evolução e procedimentos

A data do encontro, a síntese do que foi feito e os procedimentos técnico-científicos adotados. O Manual chama esta parte de coração do registro.

Cópias de documentos

Cada documento entregue ao usuário fica arquivado com data de emissão, finalidade e destinatário.

Encaminhamento ou encerramento

Como o trabalho terminou. Interrupção, abandono e desistência precisam aparecer, assim como o encaminhamento recomendado e sua justificativa.

Essa é a estrutura mínima. O CFP deixa o psicólogo livre para acrescentar os campos que achar necessários.

Como escrever a evolução

• Síntese, não transcrição. O Manual é direto: transcrição literal da sessão não é evolução. Falas literais não são proibidas, mas pedem parcimônia e justificativa técnica, porque o excesso fragiliza o sigilo.
• Registre logo depois do atendimento. Não há frequência fixa, mas o registro precisa estar sempre atualizado, e escrever na hora preserva a fidelidade.
• Date, assine e não deixe espaços em branco. No papel, risque o que sobrar na linha. Espaço vazio abre margem para adulteração.
• Escreva para quem não é da área. A linguagem deve ser formal e técnica, mas acessível a uma pessoa leiga. Não existe número mínimo de palavras.

O que não entra no prontuário

O usuário ou seu representante legal tem acesso integral ao prontuário (art. 5º, II). Por isso, o Manual indica o registro documental, e não o prontuário, para hipóteses diagnósticas, interpretações teórico-clínicas não compartilhadas durante o serviço e análises específicas de sintomas.

O material resultante da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, como folhas de resposta de testes, fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, VI).

Por quanto tempo guardar

Regra geral

Mínimo de 5 anos

Contados do último registro. Lei, decisão judicial ou caso específico podem ampliar o prazo.

Serviços de saúde

20 anos

Para prontuários, segundo o Manual do CFP, com base na Lei 13.787/2018.

Crianças e adolescentes

Mais que 5 anos

O Manual diz que os 5 anos não servem de parâmetro aqui, e cita a preservação ao menos até a maioridade.

O Manual não separa o consultório individual da clínica ao falar dos 20 anos. Se a sua situação não estiver clara, adote o prazo maior ou pergunte ao seu CRP. A responsabilidade pela guarda é do psicólogo e/ou da instituição onde o serviço foi prestado (art. 4º).

Grupo, equipe e estágio

• Atendimento em grupo não eventual: além do registro do grupo, cada integrante tem documentação individual (art. 5º, III).
• Serviço multiprofissional: o registro é feito em prontuário único, só com as informações necessárias aos objetivos do trabalho (art. 6º).
• Serviço-escola e estágio: o registro identifica e leva a assinatura do supervisor e do estagiário (art. 3º).

Dúvidas frequentes

Outros modelos

Fontes: Resolução CFP 1/2009, com a alteração da Resolução CFP 5/2010, e Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, 2025). Página informativa: não substitui a orientação do seu CRP.