Resposta rápida
A avaliação psicológica de dependência química combina entrevista clínica estruturada, instrumentos validados (AUDIT para álcool, CAGE para triagem rápida, ASSIST da OMS para múltiplas substâncias) e exame do funcionamento global. O atendimento alinhado às diretrizes do CFP e do CREPOP prioriza vínculo, autonomia e respeito à pessoa em uso — operando preferencialmente em rede multidisciplinar (psiquiatra, CAPS-AD, assistência social, família) e admitindo a abordagem de redução de danos como alternativa clínica e ética à exigência de abstinência prévia. Documentação no prontuário registra padrão de uso, escores, hipótese CID-11, avaliação de risco e plano terapêutico.
Atender pessoas com dependência química está entre as tarefas clínicas mais demandantes e mais cercadas de equívocos na prática psicológica brasileira. O psicólogo que recebe um paciente nessas condições precisa decidir muita coisa nas primeiras sessões: qual instrumento aplicar, com qual rede articular, como documentar sem expor, quando exigir abstinência e quando aceitar uso continuado, como manejar a família.
Este guia consolida o protocolo clínico para avaliação, condução e documentação de casos de dependência química, ancorado nas referências técnicas do CFP, do CREPOP-AD e na literatura baseada em evidência.
O que é dependência química segundo a CID-11
A CID-11 substitui o termo "dependência" pela categoria mais ampla Transtornos por uso de substâncias (6C40–6C4Z), com subcategorias específicas: uso nocivo (single episode ou padrão), dependência, intoxicação, abstinência. Os critérios clínicos centrais para dependência incluem:
- Compulsão e perda de controle sobre o uso
- Priorização do uso sobre outras atividades importantes
- Tolerância (necessidade de doses crescentes)
- Síndrome de abstinência ao cessar
- Persistência do uso apesar de consequências negativas claras
A vigência oficial da CID-11 no Brasil está prevista para janeiro de 2027 — até lá, conviva com CID-10 (F10–F19) e prepare seu prontuário para a transição.
Avaliação inicial: como conduzir
A primeira sessão com paciente em uso problemático exige equilíbrio: investigar com rigor sem julgar; identificar risco sem patologizar; criar vínculo sem cair em conivência.
1. Entrevista clínica estruturada
Investigue:
- Substância(s): quais, há quanto tempo, quantidade, frequência, via de uso
- Padrão evolutivo: quando começou, como mudou, picos e remissões
- Funcionalidade: trabalho, relacionamentos, saúde física, finanças
- Tentativas anteriores de cessação: o que funcionou, o que falhou, por quê
- Comorbidades psiquiátricas: depressão, TAG, TEPT, bipolar — a literatura indica comorbidade em 30–60% dos casos
- Rede de suporte: família, amigos, trabalho, espiritualidade, grupos
- Histórico médico: uso atual de medicações, hepatopatias, cardiopatias, gestação
2. Instrumentos de triagem
| Instrumento | Substância | Itens | Tempo | Score limítrofe |
|---|---|---|---|---|
| AUDIT | Álcool | 10 | 5 min | 8 |
| AUDIT-C | Álcool (versão curta) | 3 | 2 min | 4 (mulher) / 5 (homem) |
| CAGE | Álcool (triagem rápida) | 4 | 1 min | 2 |
| ASSIST (OMS) | Múltiplas substâncias | 8 dimensões | 10–15 min | varia por substância |
| DAST-10 | Drogas exceto álcool | 10 | 5 min | 3 |
| Fagerström | Tabaco/nicotina | 6 | 3 min | 5 |
Todos são instrumentos não-privativos (não exigem registro no SATEPSI para uso por psicólogos), gratuitos e amplamente validados em português brasileiro.
3. Avaliação de risco específico
Casos de dependência química têm vetores de risco específicos a investigar:
- Risco de overdose: especialmente em opioides, sedativos e poliuso
- Risco de suicídio: dependentes têm risco 5–10× maior que população geral
- Síndrome de abstinência grave: álcool e benzodiazepínicos podem causar delirium tremens — emergência médica
- Risco para terceiros: violência intrafamiliar, direção embriagada, abandono de cuidado de crianças
A presença de qualquer um desses vetores exige plano de segurança imediato e articulação com rede médica antes de prosseguir com psicoterapia regular.
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Modelos de intervenção com evidência
Entrevista Motivacional (Miller & Rollnick)
Abordagem central na maioria dos protocolos contemporâneos. Trabalha a ambivalência do paciente — todo dependente quer e não quer parar — usando perguntas abertas, escuta reflexiva, valorização da autonomia e evocação da motivação intrínseca. Tem evidência robusta em álcool, tabaco, cocaína e maconha. É a primeira escolha em pacientes em fase de pré-contemplação ou contemplação.
Terapia Cognitivo-Comportamental
A TCC para dependência trabalha identificação de gatilhos, treinamento de habilidades de recusa, manejo do craving, prevenção de recaída (modelo Marlatt) e reestruturação cognitiva das crenças que sustentam o uso. Indicada para pacientes em ação e manutenção, com motivação preservada.
Redução de danos
Abordagem clínica e ética que substitui a exigência de abstinência por objetivos pactuados de menor risco: trocar substância mais letal por menos letal, reduzir frequência, eliminar contextos de uso de alto risco, usar com segurança quando o uso continuar. É a única abordagem viável para muitos pacientes — e é compatível com o Código de Ética do CFP (respeito à autonomia) e com a política do SUS sobre álcool e outras drogas.
Modelos de grupo
NA (Narcóticos Anônimos), AA (Alcoólicos Anônimos), Amor Exigente e grupos de mútua ajuda têm evidência consistente como suporte adjuvante. Não substituem psicoterapia formal, mas potencializam resultado quando combinados. Encaminhar e validar a participação é parte do papel clínico.
Articulação com rede de cuidado
Dependência química raramente responde a psicoterapia isolada. A articulação esperada:
| Serviço | Quando acionar |
|---|---|
| Psiquiatra | Comorbidade psiquiátrica, necessidade de manejo farmacológico (naltrexona, dissulfiram, vareniclina, etc.), risco de abstinência grave |
| CAPS-AD | Casos moderados a graves com necessidade de acompanhamento intensivo e cuidado interdisciplinar — referência no SUS |
| Hospital geral ou UTI | Intoxicação grave, abstinência com risco de morte, complicações clínicas agudas |
| Comunidade terapêutica | Indicação restrita — quando outros recursos falharam e há motivação clara do paciente; verificar credenciamento e respeito a direitos humanos |
| Assistência social (CRAS, CREAS) | Vulnerabilidade social, suporte familiar, encaminhamento jurídico |
| Grupos de mútua ajuda | Como adjuvante em qualquer fase |
A articulação é feita com consentimento explícito do paciente para compartilhamento de informações. Sem consentimento, vale o sigilo profissional com as exceções clássicas.
Documentação no prontuário
Cada sessão deve registrar minimamente:
- Status do uso: padrão atual da semana (quantidade, frequência, intensidade), comparado ao baseline
- Sintomas de abstinência ou craving se relatados
- Intervenções realizadas: técnica usada, conteúdo trabalhado, materiais
- Resposta do paciente: engajamento, insight, resistência
- Avaliação de risco: verificação ativa de risco de suicídio, overdose, violência
- Plano: próxima sessão, tarefa, encaminhamento, contato com rede
O formato DAP ou BIRP funciona bem; alguns serviços usam SOAP. Em casos de uso ilícito, registre o fato clínico sem moralizar — o prontuário documenta uso, não julga.
Sigilo e exceções específicas em dependência química
A regra é sigilo absoluto sobre o uso. As exceções autorizadas pelo Código de Ética:
- Risco iminente de morte (overdose anunciada, tentativa de suicídio com plano)
- Ameaça concreta a terceiros (violência iminente contra alguém identificado)
- Crianças ou adolescentes em situação de risco (negligência parental grave por uso)
- Direção sob efeito reiterada com risco coletivo (raramente — exige avaliação cuidadosa)
A quebra é decisão clínica fundamentada, documentada e — sempre que possível — comunicada antecipadamente ao paciente. Casos limítrofes devem ir para supervisão clínica.
Encerramento e prevenção de recaída
A recaída é parte do curso clínico, não fracasso. Tratamento bem conduzido prepara para isso:
- Plano escrito de prevenção de recaída (modelo Marlatt): situações de alto risco, estratégias de coping, contatos de suporte, o que fazer no primeiro lapso
- Cadência prolongada de manutenção: sessões mensais ou bimensais nos 6–12 meses pós-estabilização
- Critérios claros de alta: ausência de uso por X meses, restabelecimento funcional, rede de suporte sustentável
- Convite para retorno sem julgamento: o paciente deve sentir que pode voltar em recaída sem ser recriminado
Conclusão
Dependência química é uma das áreas mais sensíveis e mais necessárias da clínica psicológica brasileira. O psicólogo que se prepara — domina os instrumentos, conhece a rede, opera com redução de danos quando indicado, documenta com precisão e respeita a autonomia — oferece um cuidado que pode literalmente salvar vidas. O PsiNota AI estrutura notas DAP/BIRP específicas para uso de substâncias e mantém o histórico de avaliações e escores acessível entre sessões.
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