Resposta rápida
O Transtorno Depressivo Maior (CID-11: 6A70/6A71) é caracterizado por humor deprimido persistente, perda de interesse ou prazer e pelo menos 4 sintomas associados por no mínimo 2 semanas, com comprometimento funcional significativo. O tratamento psicológico de primeira linha é a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), com evidência nível A para episódios leves a moderados.
O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é um dos transtornos mentais mais prevalentes na população brasileira — estima-se que afeta cerca de 11,5 milhões de brasileiros (OMS, 2023), e psicólogos clínicos têm papel central no seu diagnóstico e tratamento.
Este guia foi elaborado para psicólogos que atuam com pacientes adultos e adolescentes: abrange os critérios diagnósticos atualizados conforme a CID-11 (vigente no Brasil desde janeiro de 2025), instrumentos de triagem, diagnóstico diferencial e orientações para a condução clínica e documentação das sessões.
Critérios Diagnósticos — CID-11 (6A70)
A CID-11 define o episódio depressivo pela presença de humor deprimido ou irritabilidade (em crianças e adolescentes) ou perda de interesse/prazer (anedonia) por pelo menos 2 semanas, acompanhados de pelo menos 4 dos seguintes sintomas:
| Sintoma | Descrição Clínica |
|---|---|
| Alterações do sono | Insônia inicial, intermédia ou terminal; hipersonia |
| Alterações apetite/peso | Perda ou ganho de ≥ 5% do peso corporal em 1 mês |
| Fadiga ou perda de energia | Mesmo sem esforço físico, persistente |
| Dificuldade de concentração | Indecisão, pensamento lentificado |
| Sentimentos de inutilidade | Culpa excessiva, autodepreciação |
| Retardo ou agitação psicomotora | Observável pelo examinador, não apenas relatado |
| Pensamentos recorrentes de morte | Ideação passiva, planos ou tentativas |
Especificadores de Gravidade
| Gravidade | Sintomas Presentes | Comprometimento Funcional |
|---|---|---|
| Leve (6A70.0) | 5 sintomas | Moderado — mantém atividades com esforço |
| Moderado (6A70.1) | 6-7 sintomas | Significativo — dificuldade nas atividades diárias |
| Grave (6A70.2) | 7+ sintomas | Grave — incapaz de manter atividades cotidianas |
| Grave com sintomas psicóticos (6A70.3) | Qualquer + delírios/alucinações | Grave, requer avaliação psiquiátrica imediata |
Transtorno Depressivo Recorrente (6A71)
O código 6A71 é utilizado quando o paciente apresenta dois ou mais episódios depressivos, separados por pelo menos 2 meses sem sintomas clinicamente significativos. É importante documentar o número de episódios e a duração das remissões no prontuário.
Triagem e Avaliação Psicológica
PHQ-9 como Instrumento de Rastreio
O PHQ-9 é o instrumento de triagem com maior validação para depressão maior em adultos. Pode ser aplicado pelo psicólogo na sessão inicial ou como tarefa entre sessões.
Interpretação dos escores:
| Escore | Nível | Conduta Sugerida |
|---|---|---|
| 0–4 | Mínimo | Monitoramento |
| 5–9 | Leve | Watchful waiting ou psicoeducação |
| 10–14 | Moderado | Iniciar tratamento psicológico |
| 15–19 | Moderadamente grave | TCC + avaliar encaminhamento |
| 20–27 | Grave | Tratamento imediato + avaliar psiquiatria |
Dica prática: Aplique o PHQ-9 na sessão de anamnese e reavalie a cada 4 semanas para monitorar a resposta ao tratamento. O progresso nos escores é um dado objetivo importante para incluir nas notas de evolução.
O PsiNota AI inclui o PHQ-9 integrado na plataforma, com histórico de aplicações e gráfico de evolução dos escores — disponível em /dashboard/pacientes/[id].
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial é uma etapa crítica para evitar erros que comprometam o tratamento. Os principais diagnósticos a diferenciar do TDM são:
TDM × Transtorno Bipolar
O TDM e o transtorno bipolar compartilham os episódios depressivos, mas no TB há histórico de episódios maníacos ou hipomaníacos. Perguntas-chave: "Já houve períodos em que você se sentia com muito mais energia que o normal, dormia pouco e sentia que não precisava dormir?" A resposta afirmativa indica investigação para TB, com encaminhamento psiquiátrico.
TDM × Distimia (Transtorno Depressivo Persistente, CID-11: 6A72)
A distimia se caracteriza por humor deprimido crônico e menos intenso (pelo menos 2 anos em adultos), sem critérios completos para episódio depressivo maior. Em alguns pacientes há sobreposição ("double depression"): distimia com episódio depressivo sobreposto.
TDM × Luto Normal
O luto não é patológico por definição. O diagnóstico de TDM durante o luto é indicado quando há: ideação suicida ativa, sintomas psicóticos, comprometimento funcional grave após 12 meses, ou sintomas muito além do esperado culturalmente.
TDM × Transtorno de Ansiedade Generalizada
Depressão e ansiedade frequentemente coexistem. Quando os critérios de ambos os transtornos são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser registrados. O DASS-21 permite avaliar simultaneamente depressão, ansiedade e estresse.
Condução Clínica e Protocolos
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) — Protocolo Padrão
A TCC é o tratamento psicológico com maior evidência científica para o TDM. O protocolo padrão para adultos inclui:
Fases do tratamento:
- Avaliação e psicoeducação (sessões 1-3): Explicar o modelo cognitivo da depressão, identificar pensamentos automáticos negativos, psicoeducação sobre o ciclo pensamento-emoção-comportamento
- Ativação comportamental (sessões 3-8): Monitoramento de atividades e humor, programação de atividades prazerosas e de domínio, quebra do ciclo de inatividade
- Reestruturação cognitiva (sessões 6-14): Identificação de crenças intermediárias e nucleares, questionamento socrático, experimentos comportamentais
- Prevenção de recaída (sessões finais): Identificar sinais de alerta, desenvolver plano de prevenção, consolidar habilidades
Abordagem do Risco de Suicídio
Todo paciente com TDM deve ter avaliação de risco de suicídio documentada em cada sessão. A avaliação inclui:
- Ideação: passiva ("quero morrer") vs. ativa ("quero me matar")
- Plano: tem plano detalhado?
- Intenção: pretende agir?
- Acesso a meios letais
- Fatores de proteção (vínculos, religiosidade, planos futuros)
Importante: A Resolução CFP 09/2019 orienta a conduta em situações de risco de suicídio. O sigilo pode ser quebrado quando há risco iminente à vida do paciente ou de terceiros.
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Como Documentar Sessões de Pacientes com Depressão
A documentação adequada protege o psicólogo, garante a continuidade do cuidado e é exigida pela Resolução CFP 001/2009.
Exemplo de Nota Clínica DAP — Sessão 4 (TCC para Depressão)
Dados:
Paciente comparece ao atendimento demonstrando melhora discreta em relação à semana anterior. Relata ter completado 3 das 5 atividades programadas no registro de atividades. Sono ainda fragmentado (acorda 2-3x por noite), apetite com leve melhora. PHQ-9 aplicado hoje: escore 14 (↓ de 18 na sessão inicial).
Avaliação:
Episódio depressivo moderado (6A70.1) em resposta parcial à intervenção. A ativação comportamental produziu melhora observável no engajamento, porém padrões cognitivos de autocrítica ("não fiz o suficiente") continuam presentes e interferem no reforço dos ganhos. Risco de suicídio avaliado como baixo: ideação passiva esporádica, sem plano ou intenção.
Plano:
Continuar ativação comportamental com foco em atividades de domínio. Introduzir registro de pensamentos automáticos (RPD) com identificação de distorções cognitivas. Psicoeducação sobre autocrítica e padrão de ruminação. Reavaliação com PHQ-9 em 2 semanas.
Quando Encaminhar ao Psiquiatra
O encaminhamento ao psiquiatra é indicado quando:
- Risco de suicídio moderado a alto, com ou sem plano
- Episódio grave com sintomas psicóticos (delírios, alucinações)
- Ausência de resposta à psicoterapia após 8-12 sessões
- Sintomas incapacitantes que impedem a participação ativa na psicoterapia
- Suspeita de bipolaridade (histórico de hipomania ou mania)
- Depressão puerperal (risco para mãe e bebê)
- Comorbidade com uso de substâncias que complique o quadro
A nota de encaminhamento deve conter: hipótese diagnóstica, instrumentos utilizados (PHQ-9, DASS-21), sessões realizadas e resposta ao tratamento.
Documentação e Prontuário
O prontuário do paciente com TDM deve conter:
- Anamnese completa com histórico de episódios anteriores
- Resultados do PHQ-9 com datas de aplicação
- Avaliação de risco de suicídio documentada em cada sessão
- Plano terapêutico com objetivos e abordagem
- Notas de evolução por sessão (DAP ou BIRP)
- Registro de encaminhamentos realizados
O PsiNota AI gera automaticamente notas clínicas DAP e BIRP ao final de cada sessão, com campo específico para avaliação de risco e integração com o histórico de PHQ-9 do paciente.