O prontuário eletrônico é um documento legal, ético e clínico. Com a digitalização acelerada da prática clínica e a entrada em vigor da Resolução CFP nº 09/2024, as exigências sobre o prontuário eletrônico do psicólogo ficaram mais claras — e mais rígidas.
Neste artigo, você encontra um guia completo sobre o que a lei exige, o que pode gerar infração ético-disciplinar e como um sistema adequado deve funcionar.
O que é o prontuário psicológico?
O prontuário psicológico é o conjunto de documentos que registra os dados do paciente, o processo terapêutico e as intervenções realizadas pelo psicólogo. Ele é regulamentado principalmente por:
- Resolução CFP nº 09/2024 — uso de tecnologias na prática psicológica
- Resolução CFP nº 001/2009 — prontuário e registros
- Lei LGPD nº 13.709/2018 — proteção de dados pessoais sensíveis (art. 11: dados de saúde são dados sensíveis)
- Código de Ética Profissional do Psicólogo (2005)
O que deve constar no prontuário eletrônico?
Segundo a Resolução CFP 001/2009 e os complementos da Resolução 09/2024, o prontuário deve conter:
Dados de identificação do paciente
- Nome completo, CPF, data de nascimento
- Contato (telefone, e-mail)
- Responsável legal (quando aplicável — menores, pacientes com curatela)
Dados do processo terapêutico
- Data de cada sessão e duração
- Tipo de atendimento (presencial, online)
- Modalidade (individual, casal, grupo, familiar)
- Queixa principal e hipóteses diagnósticas
- Intervenções realizadas e resposta do paciente
- Plano terapêutico e objetivos
Documentos complementares
- Anamnese inicial
- Laudos e pareceres
- Resultados de testagem psicológica
- Encaminhamentos realizados
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O que exige a Resolução CFP 09/2024?
A Resolução 09/2024 regulamentou o uso de inteligência artificial e tecnologias digitais na prática psicológica. Suas principais exigências para o prontuário eletrônico são:
1. IA como auxílio, nunca como decisão autônoma
O psicólogo pode usar IA para apoiar a elaboração de documentos clínicos, mas a responsabilidade clínica e ética é sempre do profissional. Qualquer nota gerada por IA deve ser revisada e assinada pelo psicólogo.
Implicação prática: sistemas que geram notas por IA devem sempre apresentar o output como rascunho — nunca como documento final. O psicólogo revisa, edita e assina.
2. Consentimento informado para uso de tecnologias
Quando o atendimento envolve gravação, processamento por IA ou armazenamento em nuvem fora do controle exclusivo do psicólogo, o paciente deve ser informado e consentir expressamente.
O TCLE deve mencionar:
- Quais tecnologias são usadas
- Onde os dados são armazenados
- Quem processa os dados (ex: serviços de IA terceirizados)
- Como o paciente pode revogar o consentimento
3. Sigilo e proteção de dados
Dados do prontuário eletrônico são dados sensíveis nos termos da LGPD (art. 11). O psicólogo como controlador de dados deve garantir:
- Acesso restrito (autenticação segura)
- Criptografia dos dados em trânsito e em repouso
- Não compartilhamento com terceiros sem base legal
- Possibilidade de exportação e exclusão dos dados pelo titular
4. Armazenamento e prazo de guarda
- Prontuário de adultos: mínimo 5 anos após o último atendimento (CFP 001/2009)
- Prontuário de menores: até o paciente completar 25 anos ou por 5 anos após o último atendimento, o que for maior
- Dados de pacientes falecidos: 20 anos
O que pode gerar infração ética?
De acordo com o Código de Ética do Psicólogo, constituem infrações relacionadas ao prontuário:
| Conduta | Base legal | Penalidade possível |
|---|---|---|
| Não manter prontuário dos pacientes | Art. 17 do Código de Ética | Advertência |
| Revelar informações do prontuário sem autorização | Art. 9º do Código de Ética | Censura pública |
| Dar acesso não autorizado a terceiros | Art. 9º + LGPD | Censura pública + multa ANPD |
| Usar sistema de IA sem informar o paciente | Resolução CFP 09/2024 | Advertência |
| Assinar nota que não elaborou nem revisou | Art. 2º do Código de Ética | Suspensão temporária |
| Vazamento de dados clínicos por negligência | LGPD art. 46 + Código de Ética | Suspensão + responsabilidade civil |
Como saber se estou em situação irregular?
Três sinais de alerta que indicam risco de infração ética ou legal:
- Você usa planilhas ou Word como prontuário — sem autenticação, sem auditoria de acessos e sem assinatura digital conforme exige a Resolução 09/2024.
- Seu TCLE não menciona IA nem armazenamento em nuvem — se você usa qualquer software que armazene dados em servidor de terceiros, isso deve estar documentado no consentimento.
- Você não consegue exportar ou excluir dados de um paciente — a LGPD (art. 18) garante ao titular o direito de portabilidade e exclusão. Se seu sistema não oferece isso, você está em desconformidade.
Checklist: audite seu prontuário eletrônico agora
Responda sim ou não para cada item — todo "não" é um ponto de adequação necessário:
- Meu sistema exige senha para acesso e registra quem acessou e quando?
- Meu TCLE menciona o uso de tecnologias digitais e IA, se aplicável?
- Os dados dos pacientes são criptografados em repouso e em trânsito?
- Notas geradas por IA são apresentadas como rascunho e exigem minha assinatura?
- Consigo exportar o prontuário completo de um paciente em PDF?
- Consigo excluir completamente os dados de um paciente quando solicitado?
O que um sistema de prontuário eletrônico adequado deve oferecer?
Um sistema em conformidade com a legislação brasileira para psicólogos deve ter:
✅ Autenticação segura — login com senha forte, proteção contra acesso não autorizado ✅ TCLE digital — coleta de consentimento com IP e timestamp ✅ Criptografia — dados em repouso criptografados (mínimo AES-256) ✅ Assinatura digital de notas — com hash SHA-256 para integridade ✅ Auditoria de acessos — log de quem acessou e quando ✅ Exportação de dados — em PDF ou JSON, para portabilidade (LGPD art. 18) ✅ Exclusão de conta — possibilidade de deletar conta e dados (LGPD art. 18, VI) ✅ Notas IA como rascunho — output de IA nunca é documento final
Como o PsiNota AI atende esses requisitos?
O PsiNota AI foi desenvolvido desde o início com a Resolução CFP 09/2024 como diretriz:
- Consentimento digital com IP, timestamp e token único por sessão
- Criptografia AES-256-GCM para CPF e transcrições
- Notas sempre como RASCUNHO até o psicólogo revisar e assinar
- Assinatura com hash SHA-256 — garante integridade do documento
- Log de auditoria de todas as ações críticas
- Exportação de prontuário completo em PDF
- Exclusão de conta com limpeza automática de dados (LGPD)
Em resumo: o prontuário eletrônico em psicologia precisa garantir confidencialidade, integridade e disponibilidade. A Resolução 09/2024 adicionou camadas importantes sobre uso de IA e consentimento digital. Escolha um sistema que foi construído para esses requisitos — não um software genérico adaptado.
Dúvidas? Consulte sempre o CFP (cfp.org.br) e seu conselho regional para orientação específica.