Resposta rápida
Transtornos alimentares (TAs) abrangem anorexia nervosa (CID-11: 6B80), bulimia nervosa (6B81) e transtorno de compulsão alimentar (6B82), além de quadros atípicos. A avaliação exige sempre equipe multidisciplinar — psicólogo, médico, nutricionista e, frequentemente, psiquiatra — pelos riscos clínicos envolvidos (cardiovasculares, eletrolíticos, gastrointestinais, ósseos). O protocolo psicoterápico de primeira linha é a TCC-E (Fairburn), com 20 a 40 sessões dependendo da gravidade. Em adolescentes com anorexia, a Terapia Baseada na Família (FBT/Maudsley) tem evidência superior. Casos com IMC abaixo de 16, instabilidade clínica ou risco psiquiátrico grave podem exigir internação hospitalar.
Receber no consultório uma paciente de 19 anos, IMC 16,2, negando estar abaixo do peso, vestindo roupas largas para esconder o corpo, com história de 18 meses de restrição alimentar progressiva — esse cenário exige clareza imediata sobre o que fazer e o que não fazer. Transtornos alimentares estão entre os quadros psiquiátricos com maior taxa de mortalidade, e o psicólogo que se prepara para essa clínica precisa de um protocolo claro, rede articulada e capacidade de avaliar risco com precisão.
Este guia consolida critérios diagnósticos, avaliação multidisciplinar e o protocolo TCC-E aplicado aos quadros mais frequentes na prática brasileira.
Critérios diagnósticos: CID-11
Anorexia Nervosa (6B80)
- Baixo peso significativo para a idade, altura e estágio de desenvolvimento (IMC abaixo de 18,5 em adultos; abaixo do 5º percentil em crianças/adolescentes)
- Padrão persistente de comportamentos para impedir restauração de peso (restrição alimentar, exercício excessivo, comportamentos purgativos)
- Preocupação excessiva com peso ou forma corporal, ou distorção da imagem corporal
- Pode ser com restrição ou com episódios de purga/compulsão
Bulimia Nervosa (6B81)
- Episódios frequentes de compulsão alimentar (1+ por semana por pelo menos 3 meses)
- Comportamentos compensatórios repetidos para prevenir ganho de peso (vômito induzido, laxantes, jejum, exercício extremo)
- Preocupação marcada com peso/forma
- Peso geralmente dentro ou acima da faixa normal
Transtorno de Compulsão Alimentar — TCA (6B82)
- Episódios recorrentes de compulsão (1+ por semana por 3+ meses)
- Sem comportamentos compensatórios regulares
- Sofrimento significativo com os episódios
- Frequentemente associado a obesidade
Outros quadros relevantes
- Transtorno de Ruminação (6B83)
- Transtorno Restritivo-Evitativo da Ingestão Alimentar — ARFID (6B84): evitação seletiva sem distorção de imagem corporal; mais comum em crianças
- Pica (6B85): ingestão de não-alimentos
- Outros TAs (6B8Y) — quadros que não preenchem critério completo
Avaliação clínica e psicológica
Avaliação inicial — itens obrigatórios
- Antropometria: peso atual, altura, IMC, evolução ponderal (perda de >5% em 1 mês é alerta)
- Comportamentos compensatórios: frequência semanal de vômito, laxantes, exercício excessivo, jejum
- Padrão alimentar: descrição de 24 horas típicas, alimentos evitados, regras alimentares rígidas
- Distorção da imagem corporal: percepção do próprio corpo, supervalorização do peso/forma na autoavaliação
- Comorbidades psiquiátricas: depressão (50–80%), TAG, TOC, TEPT, dependência
- Avaliação de risco: ideação suicida, automutilação — TAs têm risco suicida 5–10× maior
- Funcionalidade: trabalho/escola, relacionamentos, isolamento social
Instrumentos úteis
- EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire): 28 itens, gold standard para gravidade
- EAT-26 (Eating Attitudes Test): triagem ágil, livre uso
- BSQ (Body Shape Questionnaire): mede insatisfação corporal
- YBC-EDS: sintomas obsessivos no TA
- Diário alimentar: registra alimentação, contexto, pensamentos, comportamentos compensatórios
Avaliação médica e laboratorial (obrigatória — articular)
- Sinais vitais (bradicardia, hipotensão são marcadores de gravidade)
- Hemograma, eletrólitos (K+, Na+, Cl-, Mg2+, fósforo)
- Função renal e hepática
- TSH, T4 livre
- Glicemia, perfil lipídico
- Densitometria óssea (após 6 meses de amenorreia)
- ECG em casos graves
Estratificação de risco e nível de cuidado
| Nível | Critérios típicos | Cuidado indicado |
|---|---|---|
| Leve | IMC ≥17,5; ausência de comorbidade grave; suporte familiar; sem comportamentos purgativos diários | Ambulatorial — psicólogo + médico + nutricionista |
| Moderado | IMC 15,5–17,5; comportamentos purgativos frequentes; comorbidade psiquiátrica | Ambulatorial intensivo ou hospital-dia — equipe multidisciplinar |
| Grave | IMC abaixo de 15,5; bradicardia abaixo de 50; hipocalemia; perda ponderal rápida; risco suicida | Internação hospitalar |
| Risco de morte | IMC abaixo de 13; complicações clínicas; ideação suicida ativa | Internação em unidade especializada |
A decisão sobre nível de cuidado é médica em conjunto com equipe. O psicólogo identifica o risco, comunica e aciona — não decide isoladamente sobre internação.
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Protocolo TCC-E (Fairburn)
TCC-E (Enhanced Cognitive Behavior Therapy) é o protocolo transdiagnóstico desenvolvido em Oxford, primeira linha para TA em adultos.
Mecanismos centrais trabalhados
- Supervalorização do peso e da forma na autoavaliação
- Restrição alimentar rígida (regras dietéticas, comidas proibidas)
- Modulação emocional via alimentação (compulsão como regulação afetiva)
- Perfeccionismo clínico que sustenta o padrão
Estrutura (versão focada — 20 sessões)
Fase 1 (sessões 1–8) — Engajamento e mudança comportamental
- Avaliação completa, formulação individualizada do caso, contrato
- Psicoeducação sobre TA, peso, regulação de fome/saciedade
- Auto-monitoramento alimentar diário
- Padrão alimentar regular: 3 refeições + 2 lanches, intervalos máximos de 4 horas
- Pesagem semanal em sessão (não diária em casa)
- Reintrodução gradual de alimentos evitados
Fase 2 (sessões 9–11) — Revisão e ajuste
- Avaliar progresso, identificar barreiras
- Decisão sobre módulos amplos: imagem corporal, intolerância emocional, perfeccionismo, dificuldades interpessoais
Fase 3 (sessões 12–18) — Mecanismos centrais
- Imagem corporal: reestruturação cognitiva da supervalorização, exposição corporal gradual, redução de comportamentos de checagem
- Restrição: quebra de regras alimentares, exposição a alimentos temidos
- Compulsão: identificação de gatilhos emocionais, alternativas de regulação
- Perfeccionismo: desafio de padrões rígidos transdiagnósticos
Fase 4 (sessões 19–20) — Prevenção de recaída
- Plano escrito de manejo de lapsos
- Critérios para retomar contato terapêutico
- Sessões de booster mensais por 3–6 meses
Em casos de baixo peso (anorexia)
Protocolo estendido para 40 sessões com foco prioritário inicial em restauração de peso — sem ganho ponderal não há recuperação psicológica sustentável.
Terapia Baseada na Família (FBT/Maudsley)
Para adolescentes com anorexia, a FBT/Maudsley tem evidência superior à TCC individual em até 18 anos. Princípios:
- Pais como agentes ativos da realimentação, sem culpabilizar
- Externalização da doença (separar "a anorexia" da pessoa)
- Restauração de peso como primeiro objetivo
- Devolução progressiva da autonomia alimentar
Conduzir FBT exige formação específica — encaminhar para psicólogo treinado quando não disponível.
Documentação no prontuário
Para cada sessão (formato DAP ou BIRP):
- Antropometria: peso atual, variação semanal, IMC
- Comportamentos da semana: episódios de compulsão (n), comportamentos compensatórios (tipo e frequência), exercício, padrão alimentar
- Estado mental: humor, pensamentos sobre peso/forma, autoavaliação
- Risco: ideação suicida, automutilação — avaliação ativa em toda sessão
- Intervenções realizadas: técnica usada, conteúdo trabalhado
- Resposta do paciente
- Articulação com equipe: contatos com nutri/médico/psiquiatra na semana
- Plano para a semana: tarefa, exposição, monitoramento
Cuidado especial com sigilo — dados de peso e padrão alimentar são especialmente sensíveis. Compartilhamento com equipe requer consentimento explícito documentado.
Particularidades em populações especiais
Adolescentes
- FBT/Maudsley como primeira linha em anorexia
- Atenção redobrada ao consentimento — adolescente assina assentimento, pais assinam consentimento
- Trabalhar especificidades clínicas e consentimento
Crianças (abaixo de 13 anos)
- Encaminhar para serviço especializado quando possível
- Avaliação de psicologia infantil específica
- ARFID é mais frequente em crianças do que anorexia clássica
Atletas
- Atenção a "tríade da atleta" (amenorreia, baixa massa óssea, padrão alimentar restritivo)
- Comum mascaramento sob "performance esportiva"
Comorbidade com dependência química
- Especialmente bulimia + álcool ou estimulantes
- Tratamento integrado, não sequencial
Critérios de melhora e alta
- Restauração de peso (IMC ≥18,5 em adultos; trajetória normal em crianças/adolescentes)
- Ausência de comportamentos compensatórios por 8–12 semanas
- Episódios de compulsão raros (menos de 1/mês)
- Flexibilização alimentar
- Redução da supervalorização do peso/forma
- Funcionalidade restaurada (escola, trabalho, relacionamentos)
Recaída é parte do curso clínico — manter porta aberta para retomada.
Conclusão
Transtornos alimentares estão entre os quadros que mais exigem do psicólogo: rigor técnico, articulação de rede, sensibilidade clínica e capacidade de tolerar ambivalência prolongada do paciente. O domínio da TCC-E, a clareza sobre quando encaminhar para internação e a documentação cuidadosa compõem uma prática que pode reverter trajetórias com altíssima letalidade. O PsiNota AI suporta registro estruturado com campos para antropometria, frequência de comportamentos compensatórios e evolução semanal — dados clínicos essenciais nesta população.
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