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Transtorno de pânico (CID-11: 6B01; CID-10: F41.0) caracteriza-se por ataques de pânico recorrentes e inesperados seguidos por pelo menos um mês de preocupação persistente com novos ataques ou mudança comportamental significativa. O ataque é definido como surto abrupto de medo intenso que atinge pico em até 10 minutos, com 4 ou mais sintomas físicos (palpitações, falta de ar, tontura, parestesias) e cognitivos (medo de morrer, perder controle). O tratamento de primeira linha é TCC com exposição interoceptiva, com taxas de resposta de 70–90% em ensaios clínicos. Em casos graves ou com agorafobia, combina-se com farmacoterapia (ISRS).
O paciente entra no consultório dizendo que achou que ia morrer. Foi ao pronto-socorro, fez eletrocardiograma, dosou troponina, recebeu alta com um diagnóstico de "crise de ansiedade" e a recomendação genérica de "procurar um psicólogo". Está apavorado com a possibilidade de o ataque voltar — e ele inevitavelmente volta.
Esse roteiro se repete milhares de vezes por mês nas emergências brasileiras. O transtorno de pânico é um dos quadros mais frequentes na clínica psicológica — e também um dos que melhor respondem ao tratamento estruturado. Este guia consolida critérios diagnósticos, avaliação e o protocolo TCC com mais evidência.
Critérios diagnósticos: CID-11 e DSM-5
CID-11 (6B01 — Transtorno de pânico)
A vigência oficial da CID-11 no Brasil está prevista para janeiro de 2027 (veja preparação para a transição). Critérios principais:
- Ataques recorrentes e inesperados (não totalmente atribuíveis a gatilho identificável)
- Pelo menos um ataque seguido de um mês ou mais de preocupação persistente com novos ataques ou de mudança comportamental significativa (evitação, busca de segurança)
- Não atribuível a substância, condição médica ou outro transtorno mental
DSM-5-TR (300.01)
Critérios sobrepostos com a CID-11, com especificadores adicionais para a presença ou não de agorafobia (300.22).
Componentes do ataque de pânico
Surto abrupto de medo ou desconforto intenso que atinge pico em minutos, durante o qual ocorrem 4 ou mais dos 13 sintomas:
Sintomas físicos:
- Palpitações ou taquicardia
- Sudorese
- Tremores
- Sensação de falta de ar
- Sensação de sufocamento
- Dor ou desconforto torácico
- Náusea ou desconforto abdominal
- Tontura ou sensação de desmaio
- Calafrios ou ondas de calor
- Parestesias (formigamento, dormência)
Sintomas cognitivos: 11. Desrealização ou despersonalização 12. Medo de perder o controle ou enlouquecer 13. Medo de morrer
Diagnóstico diferencial
A avaliação cuidadosa exclui outras causas de sintomas semelhantes:
| Condição | Diferencial principal |
|---|---|
| Cardiopatia (arritmia, isquemia) | ECG, ecocardiograma, sinais vitais sob estresse — sempre encaminhar para clínico/cardiologista no primeiro ataque |
| Hipertireoidismo | TSH e T4 livre — pode mimetizar ansiedade |
| Feocromocitoma | Raro mas grave — catecolaminas urinárias se suspeita |
| Hipoglicemia | Glicemia capilar em vigência de sintomas |
| Intoxicação por cafeína ou estimulantes | Anamnese detalhada de uso |
| Abstinência de álcool ou BZD | Histórico de uso |
| TAG | Ansiedade contínua e generalizada, não picos abruptos |
| Fobia social | Ataques restritos a situações sociais avaliativas |
| TEPT | Ataques desencadeados por gatilhos traumáticos específicos |
| TOC | Ataques relacionados a obsessões ou impedimento de compulsão |
| Depressão | Pode coexistir — comorbidade em 50–60% |
Avaliação clínica
Instrumentos úteis
- PDSS (Panic Disorder Severity Scale) — 7 itens, gradua gravidade global, sensível a mudança
- API (Anxiety Sensitivity Index) — mede medo das sensações de ansiedade, marcador prognóstico
- GAD-7 — útil para avaliar componente ansioso geral
- Diário de ataques — registra data, hora, gatilho percebido, sintomas, duração, intensidade (0–10)
Avaliação funcional
Investigue:
- Padrão evolutivo: primeiro ataque, evolução, fatores precipitantes (estresse, mudanças, perdas)
- Sintomas predominantes: físicos vs. cognitivos predominantes orientam o foco da intervenção
- Comportamentos de segurança: sair sempre com remédio na bolsa, evitar ficar sozinho, sentar perto da saída
- Evitação fóbica: lugares onde tem medo de novo ataque (agorafobia em desenvolvimento)
- Impacto funcional: trabalho, relacionamentos, autonomia
- Comorbidades: depressão, uso de substâncias, outros transtornos ansiosos
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Protocolo TCC: o padrão-ouro
O protocolo TCC para transtorno de pânico (Barlow, Craske) tem evidência consistente desde os anos 1990 e é primeira linha em todas as diretrizes internacionais (APA, NICE, OMS).
Estrutura típica (10–14 sessões)
Sessões 1–2 — Avaliação e psicoeducação
- Avaliação completa, contrato terapêutico, hipóteses
- Psicoeducação: modelo cognitivo do pânico — a "bola de neve" da hiperventilação, a interpretação catastrófica de sensações normais, o "medo do medo" como núcleo
- Diário de ataques iniciado
Sessões 3–4 — Reestruturação cognitiva
- Identificação de pensamentos automáticos durante ataques ("vou morrer", "vou enlouquecer", "vou ter um infarto")
- Reestruturação usando questionamento socrático
- Evidências a favor e contra; experimentos comportamentais
Sessões 5–8 — Exposição interoceptiva
A técnica central. Provocar deliberadamente as sensações físicas temidas:
| Exercício | Sensação induzida | Duração |
|---|---|---|
| Hiperventilação voluntária | Taquicardia, tontura, parestesias | 60 segundos |
| Respiração em canudo | Falta de ar, sufocamento | 2–3 minutos |
| Girar em cadeira | Tontura, desrealização | 30–60 segundos |
| Subir e descer escada | Taquicardia, falta de ar | 2 minutos |
| Olhar fixamente para ponto na parede | Desrealização | 90 segundos |
| Aquecimento térmico (luva quente) | Ondas de calor, sudorese | 5 minutos |
Sequência: psicólogo demonstra → paciente faz em sessão com supervisão → tarefa de casa diária → progressão na hierarquia.
Sessões 9–12 — Exposição in vivo (se agorafobia)
Hierarquia de situações evitadas: do mais fácil (caminhar até a esquina sozinho) ao mais difícil (metrô em horário de pico). Exposição prolongada (até habituação), sem comportamentos de segurança.
Sessões 13–14 — Prevenção de recaída e alta
- Identificação de gatilhos para retorno de sintomas
- Plano escrito de manejo: o que fazer ao primeiro sinal de retorno
- Reforço das técnicas aprendidas
- Combinação para sessões de booster se necessário
Manejo do ataque agudo em sessão
Eventualmente o ataque ocorre dentro do consultório. Conduta:
- Validar e normalizar — "isso é um ataque de pânico, vai passar em alguns minutos, você está seguro"
- Respiração diafragmática lenta — guiar respiração: 4s inspiração, 6s expiração
- Ancoragem sensorial — pedir para descrever 5 objetos visíveis, 4 sons, 3 texturas
- Não eliminar a sensação — o objetivo terapêutico é tolerar, não fugir
- Após o ataque — debriefing: o que pensou, o que sentiu, o que aconteceu de fato (você não morreu, não enlouqueceu)
Documentação no prontuário
Para cada sessão, registrar (formato DAP ou BIRP):
- Número e características dos ataques na semana (intensidade, duração, gatilhos identificados)
- Pontuação em escala de ansiedade utilizada
- Exposições interoceptivas realizadas em sessão (qual, duração, SUD início/fim)
- Exposições in vivo da semana (situação, tempo, SUD, comportamentos de segurança usados)
- Evolução do quadro vs. baseline
- Plano para a próxima semana
Critérios de melhora e alta
- Ausência de ataques inesperados por 4–8 semanas consecutivas
- Capacidade de tolerar sensações físicas sem reação fóbica
- Retomada de atividades antes evitadas
- Redução de comportamentos de segurança
- PDSS ≤ 8 (faixa de remissão)
Quando encaminhar para psiquiatra
- Ataques frequentes e severos com comprometimento funcional grave
- Comorbidade com depressão maior, bipolar, TOC ou psicose
- Ideação suicida
- Resposta parcial após 12 sessões de TCC bem conduzida
- Pedido explícito do paciente
A combinação TCC + ISRS é a primeira escolha para casos moderados a graves, com evidência consistente.
Conclusão
Poucos quadros em psicologia clínica têm protocolo tão bem definido e taxa de resposta tão alta quanto o transtorno de pânico bem tratado. O domínio da TCC com exposição interoceptiva, a articulação com clínico/psiquiatra para descarte de causas orgânicas e o manejo cuidadoso da agorafobia compõem uma intervenção que costuma libertar o paciente em 3–4 meses do que parecia uma sentença vitalícia. O PsiNota AI estrutura registros de sessão com seções específicas para diário de ataques, SUD pré/pós-exposição e progressão na hierarquia.
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