O encerramento terapêutico é um momento clinicamente significativo — e frequentemente subdocumentado. Seja por alta, por decisão do paciente, por transferência ou por abandono, toda finalização de processo terapêutico deve estar registrada no prontuário.
Este artigo mostra como estruturar a nota de encerramento, oferece exemplos prontos para diferentes situações e explica o que fazer com o prontuário após o término.
Por que documentar o encerramento?
O registro do encerramento terapêutico serve a múltiplos propósitos que vão além da burocracia:
- Completude do prontuário: sem nota de encerramento, o processo fica tecnicamente em aberto — o que pode gerar problemas se o paciente retornar anos depois ou se houver questionamento ético
- Proteção legal do profissional: registrar o encerramento e as tentativas de contato em casos de abandono protege contra questionamentos futuros sobre responsabilidade
- Continuidade do cuidado: se o paciente retornar ou for atendido por outro profissional, o histórico completo é fundamental para não começar do zero
- Conformidade ética: o Código de Ética orienta o registro completo do processo terapêutico do início ao fim
- Reflexão clínica: a nota de encerramento é também um espaço de síntese — o que foi trabalhado, o que mudou, o que ficou em aberto
Tipos de encerramento
1. Alta terapêutica (encerramento planejado)
O tipo mais satisfatório — os objetivos foram atingidos e o paciente e terapeuta concordam que o processo foi concluído.
Elementos obrigatórios:
- Objetivos terapêuticos iniciais e grau de atingimento
- Evolução clínica ao longo do processo (síntese, não repetição de notas)
- Habilidades e recursos desenvolvidos pelo paciente
- Escores de instrumentos no início e ao final (quando aplicado PHQ-9, GAD-7, etc.)
- Orientações para o pós-alta (sinais de alerta para retorno, estratégias de manutenção)
- Abertura formal para retorno se necessário
Exemplo:
Encerramento do processo terapêutico após [X] sessões iniciadas em [data]. Objetivos do plano terapêutico — redução dos sintomas ansiosos e desenvolvimento de estratégias de regulação emocional — foram substancialmente alcançados. Paciente relata melhora significativa no funcionamento no trabalho e nas relações interpessoais. PHQ-9 final: 3 (assintomático), de 14 no início do processo. Foram consolidadas habilidades de reestruturação cognitiva e técnicas de ativação comportamental. Paciente orientada sobre sinais de alerta para retorno e acolhida a possibilidade de novos atendimentos quando necessário. Alta clínica acordada em comum acordo na sessão de encerramento.
2. Encerramento por decisão do paciente
O paciente decide interromper o tratamento antes da conclusão dos objetivos. Frequentemente motivado por melhora sintomática, mudanças financeiras ou logísticas.
Elementos obrigatórios:
- Data da última sessão
- Motivo informado pelo paciente (se informado)
- Estado clínico no momento do encerramento (com indicadores objetivos quando disponíveis)
- Discussão dos riscos da interrupção precoce
- Orientações fornecidas e encaminhamentos realizados quando aplicável
Exemplo:
Paciente comunicou encerramento do processo terapêutico em [data], referindo melhora dos sintomas que motivaram a busca por atendimento e necessidade de redirecionar o orçamento pessoal. Após [X] sessões, observa-se melhora parcial dos sintomas depressivos (PHQ-9: 8, de 14 no início do processo), porém objetivos terapêuticos plenos não foram atingidos. Foram discutidos os riscos da interrupção precoce, com ênfase na importância de monitorar recaídas. Paciente foi orientado sobre possibilidade de retorno e encaminhado para serviço público de saúde mental caso precise de suporte sem custo. Encerramento registrado por solicitação do paciente.
3. Abandono do tratamento
O paciente para de comparecer sem comunicação formal. Situação que exige documentação cuidadosa para proteger o profissional.
Protocolo recomendado:
- Aguardar 2-3 faltas consecutivas
- Realizar tentativas de contato (telefone, e-mail, WhatsApp) e documentar cada uma
- Após período razoável sem resposta (15-30 dias), registrar abandono
Elementos obrigatórios:
- Data do último atendimento realizado
- Tentativas de contato realizadas (datas, meios e resultado)
- Conclusão de abandono após período razoável
Exemplo:
Registro de abandono do tratamento. Último atendimento realizado em [data]. Tentativas de contato via telefone ([data]) e WhatsApp ([data] e [data]): sem resposta. Após 30 dias sem retorno e sem comunicação do paciente, registra-se o encerramento do processo por abandono. Estado clínico no último atendimento: [breve descrição]. Prontuário mantido pelo prazo legal de 5 anos a partir desta data.
4. Transferência para outro profissional
O paciente é encaminhado a outro terapeuta, psiquiatra ou serviço — por mudança de cidade, especialidade diferente, ou decisão clínica.
Elementos obrigatórios:
- Motivo da transferência
- Profissional ou serviço de destino (quando disponível)
- Resumo do processo terapêutico para facilitar continuidade
- Estado clínico no momento da transferência
- Documentos compartilhados (com consentimento do paciente)
Exemplo:
Encerramento por transferência. Paciente solicitou encaminhamento para psicólogo especialista em EMDR após trabalho inicial de estabilização de sintomas de TEPT realizado ao longo de [X] sessões. Estado clínico atual: sintomas parcialmente estabilizados, PCL-5 = 38 (de 62 no início). Elaborado relatório de encaminhamento com síntese do processo e hipóteses clínicas. Paciente assinou consentimento para compartilhamento do relatório. Encaminhada para [nome/especialidade] — contato fornecido ao paciente.
5. Encerramento por óbito
Raro, mas exige documentação cuidadosa e espaço para o luto do terapeuta pelo paciente.
Elementos:
- Data do conhecimento do óbito
- Fonte da informação (familiar, notícia)
- Estado clínico no último atendimento
- Consideração ética sobre o prontuário e acesso por familiares
O sigilo se mantém após o falecimento. Familiares não têm direito automático de acesso ao prontuário.
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Estrutura básica da nota de encerramento
Independentemente do tipo, a nota deve conter:
- Data e número total de sessões realizadas ao longo do processo
- Tipo e motivo do encerramento
- Estado clínico no momento do término (com escores de testes quando disponíveis)
- Síntese evolutiva do processo terapêutico
- Orientações fornecidas ao paciente
- Encaminhamentos realizados quando aplicável
- Assinatura digital com CRP
O que fazer com o prontuário após o encerramento
O encerramento não é o fim da responsabilidade sobre o prontuário:
Prazo de guarda: mínimo 5 anos após o encerramento (adultos) ou 5 anos após a maioridade (quando o paciente era menor). O CFP recomenda guardar indefinidamente quando possível.
Prontuário eletrônico: continue pagando o sistema ou exporte os dados em formato portátil (PDF, JSON) antes de cancelar. Não exclua o prontuário imediatamente após o encerramento.
Acesso em caso de solicitação: o próprio paciente tem direito de solicitar acesso ao prontuário a qualquer momento. Prepare-se para responder a essa solicitação com os dados organizados.
LGPD e direito ao esquecimento: o paciente pode solicitar exclusão de dados, mas documentos clínicos têm exceção para cumprimento de obrigação legal de guarda. Documente a solicitação e explique o motivo da manutenção.
Quando a nota de encerramento vira proteção jurídica
Processos éticos relacionados a abandono de pacientes, término abrupto ou falta de orientação pós-alta quase sempre se resolvem com uma boa documentação. O prontuário completo — incluindo a nota de encerramento bem estruturada — é a primeira linha de defesa do profissional.
Situações que mais costumam gerar questionamentos:
- Paciente que abandona com sintomatologia grave e depois alega que o profissional "abandonou" o tratamento
- Encerramento sem registro de orientações sobre onde buscar ajuda após a alta
- Transferência sem documentação do estado clínico na saída
Em todos esses casos, a nota de encerramento bem feita resolve.